OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
....................................., dnia .................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie-
nia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty-
czy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników ma-
jątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma-
jątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące ad-
resu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ....................................................... w .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162,
poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz.1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2018 r., poz.995 - tekst jednolity z późn. zm.: Dz. U. z 2018 r., poz. 1000, poz. 1349, poz. 1432, poz. 2500), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne gromadzone w walucie polskiej: ..................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— środki pieniężne gromadzone w walucie obcej: .....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— papiery wartościowe: ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
................................................... na kwotę: ............................................................................................................

II.
1.	Dom o powierzchni: .................. m2, o wartości: ........................ tytuł prawny: ......................................................
2.	Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: ...................... tytuł prawny: .........................................................
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..........................................................................., powierzchnia: .........................................
o wartości: ..............................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ....................................................................................................................................................
tytuł prawny: ...........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...............................................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
o wartości: ..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: .............................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: .......................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ............................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...............................
.................................................................................................................................................................................
— osobiście ............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...............................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..........................................................................................
...........................................................................................................................................................................
— osobiście ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
— wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.................................................................
.................................................................................................................................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .......................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. W spółdzielniach: ......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ......................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................
.....................................................................................................................................................................................

3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
...................................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ..................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ..................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
...............................................................		...............................................	
(miejscowość, data)		(podpis)	

1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar-
stwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.